一文读懂颈动脉解剖、颈动脉超声及颈动脉斑块
颈动脉超声是诊断评估动脉壁病变的有效手段之一，在动脉粥样硬化的流行病学调查和动脉粥样硬化预防治疗实验的有效性评价中起着关键作用。
一、解剖概要
1、颈部动脉发自主动脉弓
1
主动脉弓发出的无名动脉，约在胸锁关节后方分为：右颈总动脉 RCCA、右锁骨下动脉（Right subclavian artery）
2
主动脉弓直接分出左颈总动脉 LCCA
3
主动脉弓直接分出左锁骨下动脉（Left subclavian artery）
2、颈总动脉在甲状软骨上缘分为颈内动脉ICA 、颈外动脉ECA 分叉处稍膨大解剖学上称颈动脉窦
二、检查方法和步骤
1、首先作横向探测, 将探头置于颈根部向头侧移动, 采用二维超声显示, 其用途为:
1
测量血管内径;
2
识别膨大部、颈内及颈外动脉所在位置;
3
观察CCA、ICA、ECA管壁四周有无斑块, 确定斑块所在部位；
2、然后, 取颈前侧位作纵向探测, 从颈根部沿颈总动脉血管长轴作纵向扫查越过膨大部分别显示颈内及颈外动脉长轴。其用途为:
1
测量内膜中层厚度(IMT);
2
测量斑块长度及厚度、观察其表面及内部特性;
3
用于CDFI显示血流方向、充盈情况及狭窄、阻塞部位;
4
进行脉冲多普勒检测, 观察流速曲线及血流参数测定；
3、必要时, 加用颈后侧位纵向探测: 探头置颈后侧方胸锁乳突肌后缘作纵向探测, 其用途为:
1
分叉部位置过高, 经前侧位检测不能显示者;
2
经颈前侧位纵向扫查颈内动脉显示不佳者；
4、右侧颈动脉扫查, 要注意追踪检测无名动脉分出右锁骨下动脉及颈总动脉的头臂干分叉部有无斑块形成和狭窄；
5、在二维图象清晰显示基础上采用CDFI, 观察血流方向、性质(层流、湍流及涡流)有无充盈缺损、狭窄、血流中断及倒流；
6、CDFI显示下确定取样门放置位置, 进行脉冲多普勒检测, 观察血流流速曲线形态, 测量血流参数。检测血流参数的部位：检测均在血管长轴进行，选择血流平稳不受生理因素影响的部位定量测量。
颈部动脉：距分叉部位2cm处
颈内动脉：距起始膨大部位远端1.0~1.5cm处
椎动脉：颈椎第5~4或4~3椎体间管腔内
在颈动脉检测时, 有些操作者仅采用纵向探测, 不作横向扫查, 这样, 可遗漏位于管腔侧壁的斑块, 在管径测量时也会所测并非最大内径, 因此, 应两者相结合进行检测, 才能取得全面、可靠信息。
三、血管内径及内膜中层厚度的测量
1、内径测量：以血管横断面心脏收缩期的内径为准, 分别测量颈总动脉中部、颈内动脉距其窦部 1cm 处、颈外动脉距膨大部 1cm处, 测量从内膜内表面至对侧内表面的垂直距离；
2、内膜中层厚度（IMT）测量：测量部位目前国内多数采用一点法, 即定位于颈总动脉开始膨大处近心端10-15mm处的远侧壁, 也有文献报告应用多点法, 即选取颈总动脉开始膨大处近心端10-15mm、膨大部及颈内动脉起始部上方1cm处的远侧壁。测量内膜内表面到中层与外膜交界面的垂直距离。正常值: 颈总动脉、颈内动脉IMT <1.0 mm, 颈总动脉膨大部 <1.2mm；
四、斑块测量及超声特征描述
1、测量方法：横向扫查观察血管壁四周有无斑块, 确定斑块所在位置(注意: 仅用纵向扫查可遗漏位于侧壁的斑块)。然后, 以血管长轴图象测量斑块上下径(长度)及厚度, 斑块呈非对称性者要用横向探测, 确定斑块最大厚度值；
2、斑块超声特征描述：应提供斑块部位、大小、形态结构、回声强度、内部回声分布信息。斑块回声临度以强、高、等、低区分(血液为无回声, 胸锁乳突肌为等回声, 血管壁外膜为高回声)低于胸锁乳突肌回声为低回声, 与胸锁乳突肌回声相同为等回声, 高回声与血管外膜回声相同, 高回声伴声影为强回声, 斑块内有二种以上不同强度构成为混合回声。此外, 还应注意斑块表面规则和不规则,回声分布均匀与不均匀,有无斑块内出血(斑块内不规则无回声区)及溃疡形成.超声报告斑块以物理特性为主:如低回声、高回声、混合回声等；
3、斑块稳定性的评估：国内、外学者研究报告动脉硬化斑块的稳定性与临床症状、顸后相关。通过斑块特征与病理分析发现, 以脂类成分为主的低回声斑块, 斑块内膜脆弱容易破裂出血, 继而血栓形成; 这类斑块不稳定, 易发生一过性脑缺血症状。以纤维素为主要组成的等回声或高回声, 钙化病变呈高回声伴声影者, 这类斑块, 内膜纤维帽完整较厚, 不易破裂称稳定性斑块。
近年来, 己有学者应用超声造影观察斑块造影后增强特点判断稳定性。提出经超声造影后显示斑块由周边向内部呈密度较高的点状及短线状增强为易损斑块(不稳定斑块), 斑块无增强或周边及内部呈稀疏点状增强为稳定斑块。
五、颈动脉狭窄程度的超声估测
以二维图象、彩色血流显像和脉冲多普勒检测所得的血管形态学和血流动力学指标来评估。
1、形态学指标：内径狭窄百分比和面积狭窄百分比, 是通过二维图象或彩色血流图象上进行测量来完成的。内径狭窄百分比测量取纵断面, 面积狭窄百分比测量作横断面。对于对称性(向心性)狭窄, 可计算内径狭窄百分比或面积狭窄百分比, 而非对称性(偏心性)狭窄者则应计算面积狭窄百分比。当管腔内斑块或血栓回声很低, 用二维图象难以确定狭窄部管腔的内缘时, CDFI可帮助狭窄部残留管腔的显示。
内径狭窄百分比计算方法,
内径狭窄 % =〔(D - d )/ D 〕×100%
D：正常管腔直径
d：狭窄部残留腔内径
国外对内径狭窄百分比计测方法通常采用NASCET和ECST二种标准, 二者计测不同点: NASCET 法是以狭窄处内径与狭窄远端正常内径计算; ECST是以狭窄处内径与狭窄处水平正常内径来计算。由于NASCET法选用狭窄远端的正常内径相对较窄, 而ECST选用狭窄处水平正常内径(估计值), 因该处有斑块形成, 管壁弹力纤维组织破坏的影响, 测值较正常增宽。因此, 采用不同测量方法, 可造成同一个病变的狭窄程度判断有差异, 以致造成有高估或低估的不同结果。
此外, 也有学者提出应尽量使用狭窄前正常动脉内径计算, 因为, 狭窄前部正常管径受狭窄部影响相对较少, 但若狭窄发生在颈内动脉起始段, 则无法获取狭窄前正常管径。
面积狭窄百分比计算方法：
面积狭窄 % = 〔( A - a ) / A〕×100%
A：正常管腔面积
a：狭窄部残留腔面积
2、血流动力学指标：根据脉冲多普勒检测血流参数和比值来估价, 目前, 多数研究认为判断颈动脉狭窄程度的指标:
狭窄处的收缩期峰值流速(PSV);
2
狭窄处的舒张期末流速(EDV);
3
ICAPSV / CCAPSV比值。
2003年Grant等报告美国放射学会超声专业专家共识会议提出标准其方法如下:
1
内径狭窄<50%者:
PSV<125cm/s,EDV<40cm/s,
ICAPSV/CCAPSV<2.0;
2
内径狭窄50-69%者:
SPV: 125-230cm/s,
EDV: 40-100cm/s,
ICAPSV/CCAPSV: 2.0-4.0,
3
内径狭窄 >70%~接近完全阻者:
SPV>230cm/s,
EDV >100cm/s,
ICAPSV/CCAPSV> 4.0。
六、超声估测狭窄程度方法的选择与诊断分析
1、对于轻度颈动脉狭窄者(内径狭窄 < 50%)狭窄处的PSV一般无明显改变或仅轻微升高, 此时, 应采用二维图象或彩色多普勒显像来判断狭窄程度, 计算内径狭窄百分比和面积百分比。
2、对于中度以上狭窄者(内径狭窄 > 50%)狭窄处的血流动力学改变比较明显, 可结合用血流参数作为狭窄程度作评估。
3、颈动脉流速受血压、心输出量、血管形态和弹性、颅内血管阻力、以及对侧颈动脉疾病等多方面因素影响, 因此, 采用血流参数估测时, 不能单凭SPV一项指标来评估, 不然, 可造成低估或高估其狭窄程度, 如一侧颈内或颈总动脉狭窄或阻塞时, 可引起对侧颈动脉血流速代偿性增高, 若以此流速增高作评估, 则又会错误认为该侧也有狭窄存在。相反, 当血管狭窄程度 > 95 %时, 由于狭窄部接近完全阻塞, 残留腔极小, 通过残腔血流速就会明显减低, 血流速度可降低到正常范围以下。此时, 若单凭流速来评估则又会低估狭窄程度。
4、高血压、甲状腺机能亢进等疾病时、可以出现双侧性、全程性的流速增快。因此, 当检测发现有血流速增高时, 首先要明确是全程性还是局限性; 如果局部出现异常流速, 则应该用CDFI进行观察, 确定有无管腔狭窄及湍流存在, 并结合ICAPSV/CCAPSV比值等其他血流参数指标作全面分析确定。
七、颈动脉检查技术中一些困难问题和解决方法
由于颈动脉的解剖变异和某些病理上的变化, 可影响颈动脉图象显示, 造成检测困难, 并在图象解释上发生错误, 以致造成误诊。现将颈动脉检测中遇到的一些困难问题及解决方法介绍如下:
1、颈总动脉分叉部位置过高
在检查中偶尔可遇到分叉部位于下颌骨下缘之上, 因而, 使探头无法放置到能显示的部位。这时, 就有可能检测不到这些部位的异常图象；
解决方法:
1
改用从颈后外侧方探测, 探头置胸锁乳突肌的后缘, 指向前方下颌骨的下缘, 并加大探测深度, 可以使高位分叉部图象得以显示;
2
改用弧状线阵探头可获得图象显示。
2、受检者肥胖颈部粗短
患者颈部脂肪层厚或肌肉强壮突出均可使颈动脉位置深在, 同时, 因脂肪和组织厚度增加, 导致声能衰减, 特别在应用高频探头检测时尤为明显, 可使彩色血流不能显示或显示很差, 造成无血流假象；
解决方法:
1
调节焦点发射区(Focal transmit zones )到该血管所在深度, 以加强该部位的显示;
2
转换低频率探头或提高发射功率, 可使血管结构和彩色血流的充盈显示得以改善。
3、近探头侧血管壁钙化斑块
当近探头侧管壁有大片钙化斑块硬斑形成时, 则在其后方声影所掩盖的部分管腔内的结构异常, 如远侧壁。
解决方法:
1
改变扫查平面, 如从前到后或从后到前, 也可侧动探头并用彩色多普勒血流显像寻找可置多普勒取样门的部位;
2
作横向扫查显示钙化斑块所在管壁的部位, 然后, 通过无硬斑部位管壁作为近探头侧再作纵向扫查, 从而避开声影的影响。
4、血管先天性异常和解剖变异
在颈部血管检测中有时会遇到血管扭曲, 严重者呈“线圈”状盘绕, 以致对血管走行和血流方向的辨认困难。血管扭曲一般多见于颈总动脉、颈内动脉和椎动脉起始段, 尤其对颈内动脉扭曲显示更为困难, 常与动脉粥样硬化斑块所致狭窄和由于扭曲形成的狭窄要鉴别；
解决方法:
1
二维图象显示扭曲血管走行常呈“S”或“C”形, 少数情况下可呈现盘绕成“线圈”样或在分叉部颈内及颈外动脉分出成“八”字形展开;
2
CDFI显示在扭曲处出现血流方向改变, 呈“S”形扭曲者作横向扫查可见同一条血管上的多个节段管腔横断面。
5、颈内及颈外动脉位置反向或转换
一般情况下颈外动脉多数位于前内侧, 颈内动脉多位于后外侧; 少数情况下, 也有二者位置反向排列, 即颈内动脉在前内侧, 颈外动脉在后外侧, 如果不作细致分析, 单从方向/部位来判断, 就会将颈外动脉误认为颈内动脉；
解决方法:
1
横向扫查比较二者的管径大小, 颈内动脉管径大于颈外动脉;
2
CDFI显示以血管长轴观察颈外动脉有分支, 颈内动脉颅外段无分支;
3
多普勒检测颈外动脉为高阻力型流速曲线, 颈内动脉为低阻力型流速曲线, 用指尖轻叩同侧颈外动脉终末支颞浅动脉时, 若所检测血管流速曲线同时出现“锯齿”状者则该血管为颈外动脉。
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